Государственное предприятие «СтройМедиаПроект»
Испытательная лаборатория
Акт № ________
приемки – возврата образцов
от «_____» __________________201_ г.

ЗАКАЗЧИК ____________________________
_______________________________________

УНП___________________________________	ИСПОЛНИТЕЛЬ 
Государственное предприятие «СтройМедиаПроект»
Испытательная лаборатория	
Адрес: _________________________________	Адрес: 220123, г. Минск, ул. В. Хоружей, 13/61	

Идентификационный №	Наименование образца	Кол-во	
	__________________________________	_______	
	__________________________________	_______	
	__________________________________	_______	
	__________________________________	_______	
	__________________________________	_______	
	__________________________________	_______	
	__________________________________	_______	
	__________________________________	_______	
	__________________________________	_______	
	__________________________________	_______	
	__________________________________	_______	
	__________________________________	_______	
	__________________________________	_______	
	__________________________________	_______	

Образцы в процессе испытаний могут быть разрушены (частично или полностью). 

Образцы сдал ___________________________                  Образцы принял ________________________
                        		(Подпись, ФИО заказчика)                                                                                                                                                         (Подпись, ФИО исполнителя)
М.П.

Дата возврата ____________________________

Образцы получил ________________________                Образцы выдал _________________________         
                  М.П.                                                                                 (Подпись, ФИО заказчика)                                                                                                                                            (Подпись, ФИО исполнителя)